| Date d'administration: | |
| Heure d'administration: | |
| Nom du produit: | |
| Lot: | |
| Posologie/site/voie: | |
| Information vaccinateur: | |
| Lieu: | |
| Manifestations cliniques et considérations: | |
| Consentement obtenu et renseignements des risques/avantages donnés: |
OUI NON |
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